Lieferant (Supplier):
Anschrift (Location):
Q-Bericht Nr.: (Inspection No.)	Datum: (Date)
Beanstandung (Concern Title)
Teilebezeichnung (Part Name):	Zeichnungsnummer / Index (Part number / Index):
Einkäufer/- Nr.: (buyer -/ number):	Bestellnummer (Order number):
1 Team Name, Abt.(Depmt) Teamleiter (Champ.)	2 Problembeschreibung (Problem Description): Fehlercharakter (Problem Profile Data):
3 Sofortmaßnahme(n) (Containment Action(s))	% Wirkung (Effect)	Einführungsdatum (Implem. date)
4 Fehlerursache(n) (Root Cause(s))	%Beteiligung (Contribution)
5 Geplante Abstellmaßnahme(n) (Chosen Permanent Corrective Action(s))	Wirksamkeitsprüfung (Verification)
6 Eingeführte Abstellmaßnahme(n) (Implemented Permanent Corrective Action(s))	verantwortlich (responsible)	Einführ.termin (Implem.date)
7 Fehlerwiederholung verhindern (Action(s) to Prevent Recurrence)	verantwortlich (responsible)	Einführ.termin (Implem.date)
Implementation in:	Product FMEA
Process FMEA
Control Plan
Procedure
8 Abschluss (Review)	Abschlußdatum (Close Date)	Ersteller (Rep.by) Tel.,Fax-Nr.

4 Fehlerursache(n) (Root Cause(s))	% Beteiligung (Contribution)
5 Geplante Abstellmaßnahme(n) (Chosen Permanent Corrective Action(s))	Wirksamkeitsprüfung (Verification)
Ersteller (Report by)